Traitement de la BPJ : HP St Jean-de-Dieu, Leuze-en-Hainaut

Voici un extrait d'une brochure Belge de 2006 sur la BPJ :

.../... TRAITEMENT
Le lithium (Li) est le seul thymostabilisateur approuvé par la “ United States Food and Drug Administration ” (FDA) pour le traitement de la manie aiguë et du TBPIJ chez les enfants et adolescents âgés de 12 à 18 ans15. La dose thérapeutique habituelle est de 30 mg/kg/j à répartir en 2 à 3 prises. Le niveau plasmatique doit se situer entre 0,8 et 1,2 mEq/l.
Les effets secondaires du lithium sont à surveiller, à savoir l’hypothyroïdie, les nausées, la polyurie, la polydipsie, les tremblements, l’acné et la prise de poids. Une lithémie et un contrôle des fonctions rénale et thyroïdienne doivent être réalisés d’emblée et ensuite tous les 6 mois41.
Dans la pratique, la plupart des autres traitements utilisés chez l’adulte le sont aussi chez l’enfant et l’adolescent maniaque (acide valproïque (AcV), la carbamazépine (Carb), les antipsychotiques atypiques (ApA) : olanzapine, quétiapine, rispéridone).
Cet usage courant ne fait toutefois pas l’objet d’études scientifiques qui en légitimeraient le bien-fondé. Les directives thérapeutiques ont été développées par un groupe d’experts qui se sont basés sur la littérature existante et dont nous nous inspirons. Tout d’abord, une durée de traitement de quatre à six semaines à dose adéquate (ou à un niveau plasmatique thérapeutique) pour chaque médication est nécessaire. Dans certains cas (exemple : lithium), huit semaines de traitement sont requises pour établir l’efficacité de l’agent psychotrope.

• Le traitement de première ligne pour un TBPIJ, épisode aigu maniaque ou mixte sans symptôme psychotique, consiste en une monothérapie avec un thymostabilisateur (Li, AcV, Carb, ApA). Il n’y a pas d’étude comparative de l’efficacité de ces différents agents, mais il est malgré tout recommandé d’utiliser le Li ou l’AcV comme traitement de premier choix dans la manie sans symptôme psychotique. Chez les enfants ayant eu une amélioration partielle sous cette monothérapie, il est recommandé d’ajouter un autre traitement. Si l’AcV était la monothérapie initiale, le Li, l’olanzapine, la quétiapine et la rispéridone peuvent être ajoutés. Si un ApA seul ne donne qu’une rémission partielle, on peut le combiner au Li, à l’AcV ou à la Carb. S'il n’y a aucune réponse positive à cette combinaison thérapeutique, le traitement doit être arrêté et une monothérapie avec un thymostabilisateur non encore employé doit être mise en place. Si la réponse à cette nouvelle monothérapie est insuffisante, une nouvelle combinaison avec un autre stabilisateur de l’humeur non encore utilisé sera instaurée. En cas de réponse insuffisante ou d’effets secondaires trop importants, des thymostabilisateurs non encore essayés précédemment seront employés et éventuellement la mise en place d’une combinaison de trois thymostabilisateurs. En cas de non-réponse à tous ces traitements, l’alternative sera soit une électroconvulsivothérapie, soit l’usage de clozapine.

• Le traitement de première ligne pour un TBPIJ, épisode aigu, maniaque ou mixte avec caractéristiques psychotiques est la combinaison d’un stabilisateur d’humeur (Li, AcV, Carb) et d’un ApA. En cas de non-réponse, il est conseillé d’adjoindre une troisième médication (Li + AcV + ApA ou Li + Carb + ApA). Si on n’obtient pas de réponse, ou si les effets secondaires sont trop importants, une combinaison d’un thymostabilisateur et d’un ApA non encore utilisé doit être essayée. En cas d’échec, deux thymostabilisateurs et un ApA seront prescrits. L’électroconvulsivothérapie ou la clozapine peuvent être utilisées en dernier recours.

• Le traitement de première ligne pour un TBPIJ, épisode dépressif majeur aigu est le Li. Il n’existe toutefois aucune étude prospective concernant le traitement d’enfants ou d’adolescents BP dépressifs. Les SSRI (antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) améliorent les symptômes dépressifs mais peuvent avoir des effets déstabilisants chez certains jeunes. Par conséquent, un thymostabilisateur doit donc être préalablement instauré. Le traitement, antidépresseur doit être maintenu pendant au moins huit semaines après la rémission des symptômes dépressifs. La lamotrigine, qui est efficace dans les phases aiguës et dans la prévention d’épisodes dépressifs chez l’adulte, est en pratique parfois utilisée dans le TBPIJ. Les thérapies cognitivocomportementales et les psychothérapies interpersonnelles sont efficaces dans le traitement aigu de la dépression. En cas de dépression sévère qui résiste au traitement chez un jeune BP, un traitement par électroconvulsivothérapie peut être envisagé.

• Traitement de maintenance/continuation : Le but du traitement de maintenance est de prévenir les rechutes et la récurrence, de réduire le risque de suicide, de stabiliser l’humeur et de permettre une meilleure adaptation sociale. Le Li, l’AcV et la Carb sont les substances les plus fréquemment utilisées chez l’enfant et l’adolescent. L’arrêt de ce traitement ne peut être envisagé qu’après minimum 12 à 24 mois consécutifs de rémission. La plus grande précaution doit être prise chez les patients ayant des antécédents de conduite suicidaire, de conduites agressives sévères et/ou de symptômes psychotiques. Pour beaucoup de ces patients, une pharmacothérapie à très long terme (parfois même à vie) peut être indiquée. Il est recommandé :
1) de diminuer le traitement progressivement ;
2) de le diminuer “ au bon moment ”, c’est-à-dire à un moment associé au risque le plus bas de dysfonctionnement (le moins de stress possible, pas de déprivation de sommeil, etc.) ;
3) de le diminuer lorsque l’environnement est stable ; 4) de programmer régulièrement des consultations afin de détecter rapidement les signes avant-coureurs d’une rechute.

• Effets secondaires : La plupart des traitements du TBP sont associés à une prise de poids. Une série de problèmes métaboliques peuvent en résulter tels que le diabète de type II, une élévation des taux lipidiques et une augmentation des transaminases. Une surveillance du poids et des conseils diététiques ainsi que des exercices physiques doivent être mis en place. De plus, le périmètre abdominal doit être régulièrement mesuré, ainsi que la glycémie, les transaminases et un profil lipidique. Des troubles cognitifs (notamment un déficit de mémoire de travail) ont été attribués aux médications de toutes les classes utilisées dans le traitement du TBP. Le syndrome des ovaires polykystiques chez les filles traitées à long terme par l’AcV a été décrit. Une echographie est recommandée uniquement dans les cas où il existe une indication clinique (hirsutisme, alopécie, acné, anomalie du cycle menstruel). Il existe d’autres effets secondaires tels que, parfois, des mouvements involontaires chez les patients traités par antipsychotiques, une augmentation de la prolactine, des perturbations de la formule sanguine (surtout avec la clozapine), ou l’apparition d’un syndrome malin aux neuroleptiques (ce dernier est heureusement très rare).

• Approche psycho-éducative : Lorsque l’enfant ou l’adolescent BP est stabilisé par le traitement pharmacologique, une approche psycho-éducative peut être très utile (informer l’enfant et ses parents sur le TBP, reconnaître ses symptômes, connaître son évolution et son traitement, etc.). Les familles d’enfants ou d’adolescents BP ont besoin de faire le deuil d’un enfant idéal et d’être soutenues avant de pouvoir s’adapter à un enfant souffrant d’une pathologie chronique, spécialement si la même maladie a affecté la vie d’un autre membre de la famille. Il est recommandé d’un point de vue psychothérapeutique d’axer cette approche d’une part sur le système familial et d’autre part sur une thérapie personnelle cognitivo-comportementale.

• Traitement de la comorbidité : La mise en place d’un traitement doit également prendre en compte l’importante comorbidité psychiatrique du TBPIJ. Certains auteurs recommandent de stabiliser les symptômes BP avant de traiter les pathologies associées.

• Suivi par un pédopsychiatre : En tout état de cause, il est fortement conseillé de référer ces jeunes BP à un pédopsychiatre en vue d’effectuer une mise au point diagnostique et thérapeutique rapidement. .../...